NVA lid worden

Vul onderstaand formulier in om lid te worden van de NVA.

Geslacht
- Man
- Vrouw
Voornaam*
Achternaam*
Adres*
Postcode*
Plaats*
Geboortedatum*
Datumnotatie:JJJJ dash MM dash DD
Telefoon*
E-mail*
Voeg hier uw pasfoto in*
Naam ziekenhuis of instelling*
Functie*
BIG-nummer*
Contributie
Het jaarlidmaatschap van de Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie bedraagt €125,-. Physician Assistants en AIOS betalen €65,- lidmaatschapskosten. Door invulling gaat u akkoord met een betalingsverplichting van de lidmaatschapskosten.
Plaats*
Opzegging lidmaatschap
Het lidmaatschap kan per jaar beëindigd worden en dient schriftelijk aan de office manager van het bestuur, Mevrouw O.C.M. de Beer-Kock, p/a van Rijckevorsellaan 31, 5066 BR Moergestel of via email NVA@scopie.org kenbaar gemaakt te worden voor 1 november.

Lid worden