NVA lid worden

Vul onderstaand formulier in om lid te worden van de NVA.

Geslacht
- Man
- Vrouw
Voornaam*
Achternaam*
Adres*
Postcode*
Plaats*
Geboortedatum*
Telefoon*
E-mail*
Voeg hier uw pasfoto in*
Naam ziekenhuis of instelling*
Functie*
BIG-nummer*
Contributie
Het jaarlidmaatschap van de Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie bedraagt €125,-. Door invulling verleent u machtiging aan de N.V.A. om het verschuldigde bedrag jaarlijks van uw rekening te incasseren.
Plaats*
Opzegging lidmaatschap
Het lidmaatschap kan per jaar beëindigd worden en dient schriftelijk aan de secretaris van het bestuur, Mevrouw S. de Jong, p/a Nieuwe Bosscheweg 9, 5017 JJ Tilburg of via email NVA@scopie.org kenbaar gemaakt te worden voor 1 november.

Lid worden